Времева линия на хормонозаместващата терапия (ХЗТ)
1965: ХЗТ става достъпна за жени в Обединеното кралство.
1993: Започва клинично проучване в САЩ, наречено The Women's Health Initiative (WHI), разглеждащо здравните ефекти върху жени, приемащи ХЗТ само с естроген или комбинирана, в сравнение с жени, приемащи идентично плацебо.
1996: В Обединеното кралство започва проучване, наречено Million Women Study, обобщаващо въпросници свързани с употребата на ХЗТ и ефектите ѝ върху някои проблеми на здравето при жените.
2002: Проучването WHI спира преждевременно комбинираната (естроген и прогестоген) ХЗТ част от проучването поради излезлите констатации за проблеми с безопасността при комбинираната ХЗТ, а именно леко повишаване на риска от рак на гърдата, сърдечни заболявания, инсулт и кръвни съсиреци.
2003: Публикувани са резултатите от проучването Million Women Study.
2003: Както лекарите, така и потребителите на ХЗТ са объркани относно проблемите свързани с безопасността на терапията. Много лекари съветват пациентите си да спрат ХЗТ. Някои жени незабавно спират приема ѝ. Подобни действия бяха и продължават да бъдат неправомерно повлияни от високия медиен интерес, който има тенденция да публикува някои опасни за здравето заглавия.
2004: WHI завършва частта на изследването за ХЗТ само с естроген, откривайки тенденции за благоприятни ефекти върху риска от рак на гърдата и сърдечни заболявания, но и леко повишен риск от инсулт.
2003-07: Сред продължаващите страхове за безопасността на ХЗТ, потребителите ѝ спадат от 2 милиона на по-малко от 1 милион в Обединеното кралство.
2004-07: Изследователите на WHI публикуват по-нататъшен анализ на изследването, който е всъщност обратен завой на някои от констатациите, публикувани през 2002 г., и показва, че рисковете за определени аспекти на безопасността са били надценени. Тези нови открития също показват допълнителните ползи от употребата на ХЗТ за тези, които започват ХЗТ във възрастовата група 50-59 години или за тези, които са преминали менопаузата под 10 години – тенденции към по-нисък риск от сърдечни заболявания; по-нисък риск от смърт по каквато и да е причина; няма ясен повишен риск от инсулт. Те също така показват общ повишен риск за тези, които започват ХЗТ след 60-годишна възраст, което е по-късно от нормалната клинична практика в Обединеното кралство.
2012: Публикуване на датско проучване за комбинирана употреба на ХЗТ в продължение на 10 години при здрави жени, започнало малко след менопаузата, показващо намалени сърдечни заболявания и смъртност.
2012: Допълнителен доклад от MWS, показва липса на повишен риск от тромбоза (кръвни съсиреци) при използване на трансдермална (кожен пластир или гел) естроген ХЗТ.
Двете изследваия
Проучването The Women's Health Initiative (WHI) изпитва естроген плюс прогестоген:
- От 1993 до 2002г
- Проучва над 16 600 жени в Съединените щати
- Участващите жени са на възраст 50-79 години, около 50% от които са избрани на случаен принцип да приемат ХЗТ и 50% да приемат плацебо.
- Разгледа въздействието на ХЗТ върху сърдечните заболявания и други аспекти на женското здраве.
Публикуване на предварителните констатации 2002 г
Сред приемащите ХЗТ се наблюдава:
- Увеличаване на коронарните инциденти, инсулт, рак на гърдата и кръвни съсиреци във вените. Намаляване на остеопорозните фрактури и рака на дебелото черво
- Проучването беше спряно три години по-рано от комитета за наблюдение на безопасността, тъй като предварително определен лимит за случаи на рак на гърдата беше превишен и се смяташе, че общите рискове надвишават ползите.
- Последващото публикуване на пълните констатации от същото WHI проучване показа различни ефекти.
След като резултатите са били коригирани спрямо други влияещи фактори, видимият повишен риск от рак на гърдата беше само при тези, които са приемали ХЗТ преди да влязат в проучването
- Резултатите са били разделени по възраст:
– Тези, които започват ХЗТ под 60-годишна възраст, всъщност могат да бъдат защитени от ХЗТ в някои здравословни аспекти
– Тези, които започват ХЗТ над 70 години, не натрупват същите ползи и могат да бъдат изложени на определени повишени рискове.
Проучването The Women's Health Initiative (WHI) - изпитване само с естроген
- От 1993 до 2004г
- Изследва над 10 700 хистеректомирани жени в Съединените щати
- Участващите жени бяха на възраст 50-79 години, около 50% от които бяха рандомизирани да приемат естроген и 50% да приемат плацебо
- Разглежда въздействието на ХЗТ върху сърдечните заболявания и други аспекти на женското здраве.
Публикуване на предварителните констатации 2004 г
Сред приемащите ХЗТ имаше:
- Увеличаване на инсулт и венозна тромбоза (кръвни съсиреци)
- Няма увеличение на коронарните инциденти
- Без намаляване на рака на дебелото черво и намаляване на рака на гърдата и остеопорозните фрактури
- Проучването беше спряно почти две години по-рано от спонсора на изпитването, но не и от комитета за наблюдение на безопасността.
- Публикуването на пълните констатации от същото проучване WHI през 2007 г. отново показа различни ефекти, когато резултатите бяха разделени по възраст
- Тези, които започват ХЗТ под 60-годишна възраст, всъщност могат да бъдат защитени от ХЗТ в някои здравословни аспекти
- Тези, които започват ХЗТ над 70 години, не натрупват същите ползи и може да са изложени на повишен риск
- През 2011 г. нови доказателства за намален риск от рак на гърдата.
Изследването Million Women Study (MWS)
- От 1996 до 2001г
- Един милион жени в Обединеното кралство, които са посещавали клиники за скрининг на гърдата като част от NHS
Програмата за скрининг на гърдата е анкетирана чрез въпросник
- Участващите жени бяха на възраст над 50 години
- Разглеждат се рисковете от рак на гърдата и други здравословни проблеми при употребяващите ХЗТ в сравнение с неупотребяващите. Общо 828 923 жени.
Публикувани констатации:
- ХЗТ само с естроген води до леко повишаване на риска от рак на гърдата
- ХЗТ само с естроген води до леко повишаване на риска от рак на матката
- ХЗТ само с естроген води до леко повишаване на риска от рак на яйчниците
- Комбинираната ХЗТ повишава риска от рак на гърдата повече от ХЗТ само с естроген
- Комбинираната ХЗТ намалява риска от рак на матката
- Колкото по-дълго се използва ХЗТ, толкова по-висок е рискът от рак на гърдата
- Рискът от рак на гърдата изчезва веднага след спиране на ХЗТ
- Няма повишен риск от венозна тромбоза (кръвни съсиреци) с трансдермален естроген.
2019: Групата за сътрудничество по хормонални фактори при рак на гърдата: Проспективното проследяване идентифицира 108 647 жени в постменопауза, от които 55 575 (51%) са използвали ХЗТ. Проучването съобщава за зависим от продължителността повишен риск от диагностициране на рак на гърдата както само с естроген, така и с комбинирана ХЗТ, като последната е по-висока. Непрекъснатите комбинирани препарати показват по-голям риск от последователните препарати. Проучването не съобщава за смъртност, свързана с рак на гърдата.
Има някои ограничения, отбелязани при изпитването, като включването на данни от MWS, изключване на данните от плацебо контролирано проучване WHI и много малко данни са включени за жени, които са използвали микронизиран прогестерон, препарат, който е доказано, че е „неутрален за гърдата“ в голямото обсервационно френско кохортно проучване E3N.
Това проучване също така отбеляза, че жените със затлъстяване, използващи ХЗТ само с естроген, добавят малък допълнителен риск от рак на гърдата към вече повишения си риск. Слабите или затлъстели жени използващи ХЗТ съдържаща прогестоген имат същия допълнителен риск.
2020: Дългосрочните рандомизирани клинични проучвания WHI са публикувани и съобщават за случаите на рак на гърдата и смъртността при 27 000 жени, проследени до 2017 г. То съобщава, че жените, използващи само естроген ХЗТ, имат намален риск от заболеваемост и смъртност от рак на гърдата, но тези на комбинирана ХЗТ имат леко повишен риск от поява на рак на гърдата. Важно е, че това не се е превърнало в повишен риск от смъртност.
Те също така съобщават за повишен риск от инвазивен рак на гърдата и смъртност от рак на гърдата при жени със затлъстяване.
Що се отнася до сърдечно-съдовите заболявания, те съобщават, че жените, които започват ХЗТ в рамките на 10 години след началото на менопаузата или под 60-годишна възраст, имат по-нисък риск от сърдечно-съдови заболявания, смърт, свързана със сърдечно-съдови заболявания и смъртност от всички причини.
Недостатъци на проучванията WHI и MWS и техните констатации
Публикуването на тези резултати предизвика незабавен отговор от експерти в Британското общество по менопауза, Международното общество по менопауза и други, които считат, че както WHI, така и MWS проучванията имат недостатъци и следователно са погрешни.
Проблеми с проучванията:
- WHI разглежда само една доза и тип комбинирана ХЗТ или ХЗТ само с естроген
- Използваната доза, макар и подходяща за по-млади жени в менопауза, започващи ХЗТ, се счита от много експерти за твърде висока за по-възрастни жени
- Профилът на американските жени в проучването WHI е много различен от жените в MWS. Американските жени обикновено са много по-възрастни (средна възраст 63,2 години) от жените на ХЗТ в проучването в Обединеното кралство, като две трети са на възраст над 60 години и следователно биха имали по-висок абсолютен риск от инсулт, сърдечни заболявания и рак на гърдата (които нараства с възрастта)
- По-голямата част от жените в проучването са с наднормено тегло (среден BMI от 28,5) и това е признат рисков фактор за сърдечни заболявания и някои видове рак, включително рак на гърдата
- Имаше значителен брой отпаднали от проучването
- Методологията на MWS е критикувана. Това не беше рандомизирано контролирано проучване, при което се набират две групи жени и половината получават ХЗТ, а половината - плацебо. Жените самосточятлно са избирали и са самоотчитали приема на ХЗТ
- Жените с MWS вече са били на мамография, така че това може да ги направи изложени на по-висок риск от рак (може вече да подозират бучка, например) или по-наясно с потенциалните рискове от рак, тъй като са приемали ХЗТ
- Проследяването е извършено чрез доклади от националните ракови регистри, а не чрез последващи въпросници, така че промените в употребата на ХЗТ след първоначалната регистрация не са записани.
Women’s Health Concern също изрази своята загриженост, като искаше да гарантира, че решенията за употребата на ХЗТ се основават на факти. Днес е важно медицинската професия и медиите да не създават впечатлението, че тези погрешни проучвания трябва значително да повлияят на вземането на решения от страна на жените относно ХЗТ.
Най-новите анализи на проучването и ръководството на NICE, включително последващия анализ на WHI през 2020г.
Риск/полза за сърдечни заболявания:
Започване на ХЗТ на възраст 50-59 години или в рамките на 10 години от началото на менопаузата:
- ХЗТ не повишава риска от сърдечно-съдови заболявания, когато се започне при жени на възраст под 60 години
- ХЗТ не повлиява риска от смърт от сърдечно-съдови заболявания
- ХЗТ само с естроген е свързана с никакъв или намален риск от коронарна болест на сърцето
- Сърдечно-съдовите рискови фактори не са противопоказание за употребата на ХЗТ, при условие че се управляват по подходящ начин.
Започване на ХЗТ на възраст >60 или повече от 10 години след началото на менопаузата:
- ХЗТ не изглежда да повишава риска от сърдечно-съдови инциденти, сърдечно-съдова смъртност или смъртност по всички причини.
Риск от рак на гърдата:
Увеличаването на риска при комбинирана ХЗТ в WHI е много по-малко от първоначално докладваното и сега се равнява на 4 допълнителни случая на 1000 жени след пет години (Трябва да се отбележи, че този риск е по-малък от този, причинен от пушенето на 10 цигари/ден, алкохола и затлъстяването). Рискът е значително намален при жени, приемащи само естроген, които никога преди това не са приемали ХЗТ. Рисковете от рак на гърдата от MWS изглеждат силно надценени в сравнение с WHI. Рискът от рак на гърдата изглежда зависи от продължителността и може да варира в зависимост от вида на използвания прогестоген. Микронизираният прогестерон и дидрогестерон вероятно са свързани с по-нисък риск от инвазивно заболяване в сравнение с други прогестогени.
Риск от рак на яйчниците:
Мета-анализ от 2015 г. на 52 епидемиологични проучвания показва повишен риск от рак на яйчниците само с естроген и комбинирана ХЗТ.
- Въпреки това, при 5 години употреба на ХЗТ, може да има 1 допълнителен рак на яйчниците на 1000 употребяващи и 1 допълнителен смъртен случай на 1700 употребяващи сред жени от всички възрасти
- След 5 години ХЗТ има само 0,1% увеличение на рака на яйчниците и по-малко от 0,6% допълнителни смъртни случаи.
Риск от рак на ендометриума (лигавицата на матката):
- Леко повишен риск при ХЗТ само с естроген при MWS, но този риск е известен от повече от 30 години, поради което тази ХЗТ трябва да се използва само от жени, които са имали хистеректомия. Добавянето на прогестоген всеки ден намалява риска от този рак в сравнение с неупотребяващите.
Риск от инсулт:
- Оралният (но не трансдермален под 50 mcg/24h) естроген се свързва с леко повишаване на риска от инсулт. Въпреки това, изходният риск от инсулт при жени на възраст <60 години е много нисък, така че повишеният риск е незначителен
- Рискът е повишен при жени, които пушат и са с наднормено тегло.
Риск от наддаване на тегло:
- Смята се, че за броя на хората, които наддават на тегло с ХЗТ, има приблизително равен брой хора, които ще отслабнат с ХЗТ. Зависи от индивида. Жените са склонни да наддават на тегло с възрастта, а също и след менопаузата има преразпределение на мазнините към корема.
Употреба при остеопороза:
- ХЗТ понастоящем не се препоръчва от регулаторните органи като първо лечение на избор за предотвратяване на крехки кости, въпреки че в момента е единственото валидирано лечение за по-млади жени в менопауза. Данните от рандомизираните контролирани проучвания показват, че има 23 по-малко фрактури на чупливост на 1000 при употребяващите ХЗТ в постменопауза. Ползата може да продължи при жени, приемащи ХЗТ за по-дълго време и защитата спира, когато ХЗТ спре.
Този информационен лист е изготвен от Женското здравеопазване и прегледан от медицинския консултативен съвет на Британското общество по менопауза. Той е за ваша информация и съвет и трябва да се използва след консултация с вашия лекар.
Източник: Women's Health Concern | Confidential Advice, Reassurance and Education (womens-health-concern.org)